关键词 疝，腹股沟； Modified Kugel补片；疝修补手术
我院2005年6月至2008年11月使用Modified Kugel补片手术治疗腹股沟疝122例，近期效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组122例患者中，男性116例，女性6例。年龄23～93岁(平均64岁)。斜疝92例，其中双侧斜疝4例，复发斜疝2例；直疝30例，其中双侧直疝3例，复发直疝1例。根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝分型法进行分型：Ⅱ型29侧，Ⅲ型87侧，Ⅳ型10侧。病史1个月至32年。同时伴有慢性支气管炎、前列腺增生、习惯性便秘31例。
1.2 材料和方法
采用美国巴德公司生产的Modified Kugel补片（含内置记忆弹力环的双层聚丙烯补片及预裁加强平片）。50例采用局部麻醉，72例采用硬膜外麻醉。全部病例均采用内、外环之间斜切口长4～6
cm，切开腹外斜肌腱膜后，充分显露腹股沟韧带及联合腱。将精索连同提睾肌自腹股沟管后壁游离。对斜疝，近内环纵行切开精索前内侧的提睾肌及精索内筋膜,找到并游离疝囊，如疝囊小可完整游离达疝囊颈，如疝囊大则横行切断疝囊，远端开放，近端缝闭后游离至疝囊颈，拉紧疝囊保持张力，环绕疝囊颈一圈，环形切开疝囊颈周边的腹横筋膜，还纳疝囊即可进入腹膜前间隙。对直疝，游离疝囊至疝囊颈，沿疝囊颈环形切开覆盖在疝囊的已经薄弱的腹横筋膜，露出腹膜外脂肪层，还纳疝囊即可进入腹膜前间隙。从疝环塞入10cm*10cm的湿纱布，初步分离腹膜前间隙(Bogros间隙)。寻找腹壁下血管并以小拉钩牵开，于腹壁下血管及精索后方用手指或湿纱布等钝性分离方法进一步分离腹膜前间隙，内侧到腹直肌后方，内下到耻骨联合深面，上到腹内斜肌和腹横肌深面，下到耻骨梳韧带以下，外到内环口外上方3-4cm。精索一定要与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上，达到“精索腹壁化”。将内置记忆弹力环的双层聚丙烯补片置于腹膜前间隙内，补片应放置在精索及腹壁下血管下方，补片的3/5位于腹股沟韧带上方，2/5位于其下方且覆盖于髂血管表面。提拉固定带使补片紧贴腹横筋膜，同时伸入示指于定位袋中并滑动1周展开补片。固定带一片缝于联合腱，另一片缝于腹股沟韧带，剪掉固定带多余部分。将预裁加强平片放置于精索后，平整覆盖腹股沟管后壁，上缘超过腹横肌的弓状下缘，下方超过耻骨结节2cm，间断缝合固定于腹股沟韧带、耻骨结节处腹直肌鞘及联合腱，平片尾部开口呈燕尾状上下两尾叶，上尾叶占2/3，下尾叶占1/3，将精索置于两尾叶之间，两尾叶交叉缝合并固定于腹股沟韧带上以形成新的内环口，除精索外仅能容纳一钳尖。间断缝合腹外斜肌腱膜重建外环口，缝合皮下及皮肤。
2 结果
本组病例均痊愈。手术时间34～95min，平均49min。11例放置负压引流管。采用局麻患者，术中局麻效果满意，术后1～6
h患者能下床活动，无一例尿潴留。采用硬膜外麻醉患者，术后0.5～1.5 d下床活动，有5例高龄伴前列腺增生患者出现尿潴留。术后1～2
d切口疼痛需口服止痛药者12 例，其余患者疼痛轻微，2例术后阴囊积液，经局部穿刺抽吸而愈。无切口感染、血肿。全组随访1～38个月，平均7个月，无慢性疼痛，1例有轻微异物感，无复发。
3 讨论
法国Fruchaud 医师首先提出“耻骨肌孔”(MPO) 这个解剖概念，揭示了腹股沟疝的发病原理和腹股沟疝治疗的解剖学基础，其重要性先后受到国际疝外科知名专家Stoppa、Wantz等的推崇。耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连的卵圆型裂孔，其上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌，它被腹股沟韧带和髂耻束分为上、下两个区，上区有内环（精索、圆韧带穿过）和直疝三角；下区为股环、股血管。此区域没有肌层，除了腹膜，仅有腹横筋膜保护对抗负压，是相对薄弱区，当腹横筋膜薄弱或缺损时腹内容物就可由此处突出形成疝。上区的薄弱缺损导致腹股沟斜疝、直疝，下区的薄弱缺损导致股疝。
Modified Kugel补片是美国Bard 公司在Kugel补片基础上经改进后发展的一种补片， 结合了Kugel补片腹膜前修补和Lichtenstein平片修补的特点，整个系统分下层补片和上层平片。下层补片是内置记忆弹力环的双层聚丙烯补片，补片边缘的记忆弹力环在腹膜前放置后，
会自动膨胀，使补片保持伸展状态，在腹横筋膜后完整覆盖耻骨肌孔，对内环、直疝三角、股环3个潜在缺损进行整体修补，在腹压增高时补片被牢牢地固定在腹膜前间隙内，可达到相当于Kugel手术腹膜前修补的效果。上层平片是预裁加强平片，在腹横筋膜前对腹股沟管后壁进行加固，起到Lichtenstein手术的作用。由于Modified
Kugel补片在腹横筋膜前后对腹股沟管后壁及耻骨肌孔进行了双层加固，因此修补牢靠，复发率低。
通过对本组病例的总结，笔者有以下几点体会：(1)Modified Kugel补片从腹横筋膜前后修补腹股沟后壁和耻骨肌孔，适合于所有斜疝、直疝、股疝，但因需游离腹膜前间隙，操作较复杂，创伤稍大，故对直疝、疝环较大（直径大于3cm）的斜疝、复发疝及马鞍疝等患者更适合。（2）本手术操作的难点在于下层补片的展开。其要点是腹膜前间隙的进入及充分游离。特别是斜疝，进入腹膜前间隙有一定技巧，操作中应分离疝囊直至疝囊颈，环行切开疝囊颈处腹横筋膜，由此进入腹膜前间隙。如果疝囊颈处因疝内容物反复进出瘢痕形成粘连明显可以在疝囊颈稍外侧的疝囊颈肩交界处切开腹横筋膜（颈肩技术）进入腹膜前间隙。充分游离腹膜前间隙的要点是找到腹壁下动静脉，用拉钩牵开腹壁下动静脉，在其下方作钝性分离。精索一定要与腹膜分离开，实现精索的腹壁化。只有充分游离腹膜前间隙才能使下层补片顺利地展开，有效地覆盖住内环、直疝三角和股环，防止术后疝复发。可以在游离完成后用手指探查，内侧需触及耻骨联合，上到腹内斜肌和腹横肌深面，下到耻骨梳韧带以下，外到内环口外上方3-4cm。(3)用手指或纱布分离腹膜前间隙时，动作要轻柔细致，避免损伤髂外动静脉及其分支、腹壁下动静脉。遇到条索状组织不要使用暴力，辨清结构后再予以处理。(4)分离疝囊时，小疝囊尽可能不分破，也不结扎，可减少手术后因微小腹膜炎引起的手术区疼痛；大疝囊横断，近端缝合关闭，远端不做广泛分离，避免术后鞘膜积液及阴囊血肿的发生。(5)游离解剖腹外斜肌腱膜下间隙，其上界分离至腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入处，下界分离至腹股沟韧带倾斜缘和髂耻束，内侧界分离超过耻骨结节缘2cm处，外侧界是腹内斜肌浅面的钝性分离面，特别要强调耻骨结节部位的游离，这样预裁加强平片才能完全覆盖整个腹股沟管后壁。(6)对于大疝囊或复发疝，因剥离面大，解剖困难，渗血较多，应耐心止血，必要时还应放置负压闭式引流。（7）术中应注意保护神经，以免术后出现慢性疼痛。
总之，Modified Kugel补片在成人腹股沟疝无张力修补术中使用安全有效，术后恢复快，近期疗效满意。手术中解剖层次要清晰，腹膜前间隙的建立是手术操作的关键。目前Modified
Kugel补片临床应用及随访时间较短，其远期疗效尚待进一步观察和总结。
参考文献
1 Kugel RD. Minimally Invasive，nonlaparosepic preperitoneal and
sutureless inguinal herniorr haphy [J].Am J Surg，1999，178(4)：298-302.
2 中华医学会外科学会和腹壁外科学组。成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)[J]。外科理论与实践，2004，9(1)：84。
3 Frabucco EE，Trabucco AF.Flat plug and mesh hernioplasty in the"inguinal
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4 Fitzgibbons RJ主编，马颂章，主译。疝外科学[M]。第5版。北京：人民卫生出版社，2003：130-131。
